Visão médica da PHDA

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção como uma perturbação do neurodesenvolvimento

As perturbações do neurodesenvolvimento podem ser globais, se afetam muitas áreas do sistema nervoso, ou específicas, se afetam apenas algumas. Entre estas estão por exemplo as que perturbam a linguagem, a atenção, a leitura e escrita, ou o cálculo, mantendo-se o normal funcionamento nas outras. São descritas como dificuldades na aquisição de capacidades mais ou menos complexas, que não são devidas a lesão do cérebro, que não são acompanhadas de défice cognitivo ou sensorial (visão ou audição) e que não são devidas a falta de oportunidade ou de motivação para as adquirir.

Sabemos hoje que são situações em que:

  • há um peso genético importante sendo muitas vezes fácil de reconhecer em um dos progenitores o portador de dificuldades semelhantes, agora de sintomatologia mitigada (por exemplo, preguiça de leitura no pai de uma criança com dislexia);

  • são mais frequentes no sexo masculino (por diversos motivos, talvez as dificuldades com o cálculo sejam uma exceção);

  • não são “imaturidades” que o tempo se encarrega de fazer desaparecer, mas dificuldades que se mantêm ao longo da vida, embora o cérebro se encarregue de arranjar maneira de as circunscrever;

  • têm uma relação com a população normal que lembra uma curva de Gauss (não há, como mostrou Sally Shaywitz e colaboradores, 5% de disléxicos e outros 95% de “normais”, há antes, como na hipertensão e na obesidade, uma fronteira pouco clara entre a disfunção e a função normal);

  • há uma relação clara com a idade de aparecimento: quanto mais cedo se manifestam os sinais dessas perturbações mais graves elas são (não se pode fazer diagnóstico de dislexia muito grave a uma criança que entra no 5º ano sem ter apresentado sinais anteriores de dificuldades na leitura).

Hiperatividade ou défice de atenção?

Também não é possível fazer o diagnóstico de hiperatividade grave sem haver história anterior de perturbação da atenção e do comportamento já no período pré-escolar e até, muitas vezes, mais cedo. A acreditar que a perturbação da atenção é uma perturbação específica do neurodesenvolvimento, e eu acredito que é, será que se encontram estas 5 características acima mencionadas? Sim, mas não em relação à hiperatividade, antes em relação à atenção.

“Se não pára quieto, como pode estar atento?” - parece ser a pergunta que fazem pais e professores. Penso que deverá ser feita ao contrário - “Se não está atento, como pode estar quieto?”. Os autores escandinavos chamaram a atenção para o “descontrolo da actividade” em portadores do défice de atenção, sublinhando o facto de haver crianças que são hiperativas, mas outras que são hipoativas (sonhadoras...) e outras, talvez a maioria, que alternam durante o dia períodos de hiperatividade e períodos de hipoatividade.

Penso que ficaríamos todos mais bem servidos, do ponto de vista conceptual, se tentássemos abordar o problema do lado da atenção, que é constante, e não do lado do controlo da atividade e dos impulsos, que é variável. Variável de criança para criança, pois há umas que são mais “externalizantes” que outras, variável ao longo do crescimento, pois a grande maioria das crianças perde a hiperatividade na mudança de idade, embora se mantenha desatenta, e variável até, como se disse, ao longo do dia, pois muitas crianças vão alternando períodos de irrequietude com outros de “paragem” e ausência. Porventura não haverá uma criança hiperativa que não seja desatenta, mas há muitas que são desatentas sem serem hiperativas. Mais difíceis de reconhecer, aliás, na escola e em casa...

Défice ou excesso de atenção?

Se a hiperatividade e a impulsividade não são o problema principal, mas um epifenómeno, qual será o problema nuclear? A atenção? Mas o que é que a atenção? Há muitas subfunções dentro da atenção. Por exemplo, a que permite mantermo-nos acordados perante um cenário (e que é dependente do tronco cerebral), a que nos permite detetar com rapidez estímulos que nos interessa sinalizar (dependente das porções posteriores do córtex cerebral) e a que nos permite filtrar o que não interessa para nos manter dentro do nosso objetivo (dependente das porções anteriores do córtex).

Em crianças “hiperativas” será esta última a que mais claramente se encontra comprometida nas tarefas de aprendizagem. Estas crianças desatentas podem ser descritas como “não prestando atenção a nada”, mas, de facto, o problema é que prestam atenção a tudo, não se concentrando em nada. Que o digam os professores, e os pais que tentam ajudar ao fim do dia a fazer os trabalhos de casa, a todo o momento preocupados em evitar a intromissão de objetos estranhos. Provavelmente, o controlo da inibição, ou seja, a capacidade de inibir a presença de objetos irrelevantes na corrente do pensamento e dos gestos, é a função “anterior” da atenção que interessa quando se fala destas perturbações.

Se formos um pouco mais longe, aumentando o poder de resolução desta análise, percebemos que a inibição não será tanto a dos gestos, dos olhares e dos conteúdos irrelevantes, mas a das associações inevitáveis no funcionamento do sistema nervoso. Em condições normais toda a consideração de um objeto ou imagem, externo ou interno, promove ativação de circuitos e mapas cerebrais que lhe estão ou estiveram relacionados em vivências, atuais ou anteriores. Inibir essa ativação, essa constante procura, pelo sistema nervoso, de todos os objetos de alguma forma relacionados e ligados entre si, é uma tarefa do córtex pré-frontal, e do indivíduo acordado. Como mostrou Hobson, quando dormimos há desativação das funções executivas do córtex pré-frontal (que se torna completa durante o sono REM, altura em que a associação e a metonímia é total e o regresso ao objeto inicial impossível).

Será isso a essência das pessoas desatentas, com ou sem hiperatividade: “impulsivas” porque incapazes de inibir a contaminação por conteúdos e objetos internos ou externos, e de persistir num objetivo, filtrando o irrelevante. No dia-a-dia não são as escalas de Connor’s e DSM, que medem sobretudo a hiperatividade, que nos dão o retrato completo dessa dificuldade. Vários outros itens deviam constar também dessas escalas, como por exemplo:

  • perguntar muitas vezes a mesma coisa;

  • esquecer o que se sabia bem ontem;

  • só estar sossegado/a em frente da televisão ou dos jogos de computador;

  • habituar-se facilmente aos estímulos, nomeadamente ao de ser ralhado/a;

  • ter facilidade em fazer amigos, mas dificuldade em mantê-los;

  • apanhar as coisas no ar, numa situação de aparente distração.

Estes são apenas mais alguns exemplos dessa dificuldade em criar um objeto interior estável e defendê-lo da contaminação quase onírica por objetos, externos ou internos, mas aproximados no tempo ou no espaço por conexões anteriores ou atuais. Dificuldade por défice de vigília, por colapso das funções executivas.

O que é a desatenção/desinibição?

Nesta ótica, crianças e adolescentes desatentos, mais ou menos impulsivos, mais ou menos hiperativos, serão apenas aqueles que estarão menos acordados, menos capazes de manter um tónus pré-frontal de funções executivas, permitindo a persistência nos objetos previamente escolhidos. E se essa dificuldade em estar 100% acordado durante as horas de vigília for uma história antiga, como julgo que é, geneticamente determinada, então esse relativo défice de adrenalina (e não só) pode explicar a imensa prevalência de co morbilidades que se registam nesta população (comportamentos desafiantes e de oposição, défices de controlo motor e de perceção, défices de empatia e socialização, traços autísticos, perturbações específicas de aquisição de linguagem, leitura, escrita e cálculo, depressão, ansiedade...). Não para explicar tudo, mas apenas para ajudar a compreender porque são frequentes, tão frequentes ao ponto de nos perguntarmos se existe essa coisa da perturbação do défice de atenção com hiperatividade em estado “puro”, sem patologias associadas.

Há mais “hiperatividade” agora?

Não o creio. Sempre houve gente “sem jeito para a escola”, mas essa gente, hoje em dia, não parece ter direito de cidade, nem sequer o de tirar a carta de condução! Só parece ter direito, mesmo quando não lhe falta esperteza, a ser excluída porque considerada preguiçosa, mal educada ou desmotivada, e não havendo empregos precoces ou escolas técnicas, a ver transitar gerações sucessivas dos seus colegas, com a inevitável repercussão sobre a sua imagem. A favor desta noção de que não há mais perturbação da atenção agora está a evidência de que prevalências semelhantes de “hiperatividade” foram sendo registadas em sociedades e culturas com graus de desenvolvimento muito diferentes. Mas é claro que uma civilização de imagens que se sucedem ininterruptamente, no computador ou ipad, na TV, na publicidade de rua ou em meios e tecnologias de difusão consumidos da forma mais passiva, não permitem, como um livro permitia antes, construir uma imagem interior mais estável, pela simples razão que demorou muito pouco tempo a ser adquirida pelo sistema nervoso, e é portanto muito volátil. Para ser nossa tem de ser construída interiormente, e isso dá trabalho e leva tempo. Se, ao contrário do que se diz, uma palavra vale mais do que 1000 imagens, é porque, tendo maior abstração, necessita recrutar mais circuitos e dá mais trabalho para ser apropriada. O tempo rareia, paradoxalmente, quando vivemos mais.

Não penso que haja mais hiperatividade hoje, porque os jovens de hoje sejam vítimas de uma sociedade que não lhes dá tempo para construir os seus recursos, embora a falta de tempo interior pareça ser uma realidade. Nem penso que a hiperatividade seja um sintoma cardinal do espectro alargado das perturbações da atenção. Penso que o défice nuclear será o do controlo da inibição, na dependência da atividade pré-frontal, que se encontrará diminuído, “à partida”, em muitas pessoas. Condicionando um comportamento semelhante ao de todos nós, quando nos encontramos mal acordados, menos concentrados, mais intolerantes, mais surpreendidos pela realidade exterior, menos tolerantes à frustração.

Que intervenções?

Gente assim, mal acordada, viveria melhor em planetas com mais tempo. Mas, não sendo possível, é preciso adaptar as tarefas aos ritmos próprios de cada um, não exigindo aulas de 90 minutos a quem, biologicamente falando, não tem bateria (adrenalina) para funções executivas que durem mais de 10 minutos de conversa aborrecida de um qualquer professor no princípio de tarde de primavera de um dia bonito. Acordar esta gente também fará parte da mesma tarefa, com repartição de atividades, recolocação de estímulos no espaço em que se move e, sendo necessário, medicação, até medicação estimulante.

(E é por isso também que tenho insistido que, não havendo contraindicação, todos os meios necessários para recarregar as baterias, no tempo vulnerável do desenvolvimento, sejam utilizados, no sentido de otimizar as intervenções necessárias, todas as intervenções, as escolares, as familiares e as terapêuticas. As opções farmacológicas atuais não são droga, no sentido em que não provocam habituação, dependência ou tolerância, e em situações de controlo clínico sério, quando realmente necessário, podem e devem ser usadas, não para dar algo que falte mas para permitir utilizar recursos próprios que em condições normais não podem ser utilizados. E nada disto é incompatível com outras, todas as outras abordagens, nomeadamente as de intervenção psicoterapêutica, que só ganha em ser efetuada em melhores condições de vigília/atenção. Porque não se trata de coletes químicos, de ansiolíticos ou de neurolépticos, com todos os problemas resultantes de ocultação de dificuldades ou de transitoriedade de efeitos, nem de tratar comportamentos “disfuncionantes”, mas de “energizar” e permitir uma melhor utilização dos recursos de cada um).

Pessoalmente acredito que um dos grandes problemas do (ab)uso de medicação estimulante está nos cuidadores e professores que querem cada vez mais gente sossegada nas aulas e nos TPC, e não nos jovens que, por motivos vários que o espaço não permite mencionar agora, rapidamente preferem fazer sacrifício da atenção, mesmo reconhecendo o seu beneficio. Pais sem tempo para os filhos, uma sociedade cada vez mais competitiva a impor metas para o cumprimento das quais nem todos os admitidos na escolaridade obrigatória têm perfil ‘atencional’, professores desmotivados e médicos a receitar, sem controlo nem critério, para calar as queixas de algumas destas partes constituem os ingredientes para uma tempestade perfeita, confusão nos objetivos, depressão e abandono escolar.

Pedro Cabral
Neurologista Pediátrico, Diretor Clínico do CADIn